正确认识NT-proBNP

摘要: 近年来,利钠肽(NPs)的临床应用已被广泛认可。这些颇具价值的生物学标记物,包括B型利钠肽(BNP)及氨基末

09-22 08:02 首页 贝尔生物


近年来,利钠肽(NPs)的临床应用已被广泛认可。这些颇具价值的生物学标记物,包括B型利钠肽(BNP)及氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP),已超出了原先仅作为心力衰竭(HF)诊断指标的范畴。它们还在诊断、预后判断和可能的治疗方面有着广泛的应用潜力。BNP的检测首先问世,接着NT-proBNP更实现了商业化的临床应用,其应用在全世界迅速增长。本文,我们着重探讨NT-proBNP在生物学、实验室检测及临床优化应用方面的价值。


1 利钠肽的生物学


利钠肽(NPs)系统的生物学复杂,但种系高度保守。它控制水盐代谢,促进血管舒张并在需要代偿的情况,如心衰等给予心脏以有利作用。现认为心肌细胞释放出BNP和NT-proBNP混和体,两者并不呈1:1。分泌之后BNP迅速被修饰成各种片段的混合体。和BNP相比,NT-proBNP的代谢有明显区别,区别:BNP主动地从血中清除同时也有被动清除机制,包括经肾清除;而NT-proBNP主要经血流量大的器官被动清楚,如肾脏。


2 NT-proBNP:化验分析的考虑因素


NT-proBNP在实验室中能方便处理,在分析前与分析时拥有优势,比如在不同温度下都相当稳定,血样本要求不严,且在所有商用NT-proBNP检验方法中其结果都高度一致(包括最近发表的床边诊断结果)。NT-proBNP检测的参考值主要受到人群影响。在健康人群中,检测值较低,而在患病人群中如急性呼吸困难患者,依照更高的参考值则更有价值。在评估NT-proBNP值变化的显著性时,还应考虑其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时,其生物学变异为25%-40%。


3 NT-proBNP在心脏病高危人群的筛查


NT-proBNP在状况良好的患者中进行常规筛查仍有争议,但在心脏病高危人群(如年龄>60岁,或糖尿病、高血压或已知的冠心病患者)非常有必要。NT-proBNP对糖尿病、高血压和心衰前期等的预后评估作用很强。虽然这些状况下,NT-proBNP升高对临床的指导作用不明确,但提示应寻找可能的心血管方面因素,并采取恰当的治疗措施。


4 NT-proBNP的诊断价值


4.1 NT-proBNP在有症状初级保健门诊患者中的诊断价值


由于HF症状缺乏特异性,患者可能没有经过充分的早期检查,造成HF诊断和治疗的推迟(或失败)。NT-proBNP作为此类患者提供诊断价值的标志物将是非常有价值的。若结果是阴性,则非常不可能是HF。但是,鉴于选定截点时的敏感度,此时应进行其他心血管检测(包括心超)。


目前的共识是对门诊患者独立于年龄的截点是125ng/L。设定年龄<50岁~50-75ng/L,中年患者~75-100ng/L,老年患者~250-300ng/L可能更有效。在呼吸困难的患者中,非心源性呼吸困难的患者的NT-proBNP可能低于该年龄段的截点。


4.2 NT-proBNP在急性HF中的诊断价值


临床研究显示对有呼吸困难的急性不稳定性HF患者NT-proBNP诊断的敏感性和特异性均高。要在急诊室排除急性不稳定性HF的诊断,NT-proBNP<300ng/ml其阴性预测值高达98%。要在急诊室明确急性不稳定性HF的诊断,对年龄分类的的NT-proBNP结果截定值设为450、900和1800ng/L(针对<50岁、50-75岁和>75岁年龄段)时,可减少年轻患者的假阴性率,减少老年患者的假阳性率,而不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值。


值得注意的是,NT-proBNP不应单一的视为心衰的标志物。包括拉伸、劳损、或低氧血症,甚至更少见的情况,如细胞毒性药物,均可促使心肌细胞释放NT-proBNP。而心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心脏毒性损害等各种心脏疾病都可使NT-proBNP升高。


5 NT-proBNP的预后价值


5.1 NT-proBNP在急性呼吸困难/急性HF的预后价值


不论是何种原因所致的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是不良后果(包括死亡)的强大预测因素。急性不稳定性HF患者,约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期预后不良;鉴于时间推移能弱化影响最优NT-proBNP截定点,时间越长则最优截定点越低。对1年的危险分层评估,大约1000ng/L是最优截定点。当与传统标志物,如肾功能不全,贫血,心肌损伤,或炎症的检测合用时,NT-proBNP的预测价值能被强化。


另外,NT-proBNP除对由左心衰竭引起的急性HF的预后有预测作用外,其对由右心衰竭引起的急性HF,如肺血栓栓塞症患者,也有很强的预后评估作用。


5.2 NT-proBNP在慢性HF的预后价值


对于慢性HF,NT-proBNP是独立的最强有力的能对所有临床相关后果进行预测的因素之一, 且HF严重程度的所有阶段都有效。


对慢性HF患者反复测定,NT-ProBNP值能对相关不良后果提供更多的评估判断价值,这些不良后果包括死亡或因失代偿性HF住院等,故推荐应用于每一患者的评价。对门诊患者预后判断的截定值还未明确。然而NT-proBNP浓度>1000ng/L时,HF的患病率和死亡率明显升高。


一些干扰因素,包括肥胖和肾功能不全,会使循环NT-proBNP水平的解读复杂化,故当用NT-proBNP检测评价患者时需考虑到这点。


5.3 NT-proBNP在缺血性心脏病的预后中的价值


NT-proBNP在非稳定和稳定性缺血性心脏病中都是强大和独立的预后判断标志,尤其是对后续HF或死亡预后的强大预测因素。其独立于其它临床因素,包括肾功能或肌钙蛋白。在缺血性心脏患者中NT-proBNP值持续>250ng/L提示不良预后。在不稳定心绞痛(ACS)患者中推荐在入院时(或尽早)检测NT-proBNP。初次NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高,应考虑早期行有创治疗。入院24-72小时应考虑再次检测NT-proBNP,于3-6个月再测,因为比起仅入院时测一次随访检测能提供更充分的长期预后信息。在稳定性CAD患者中,每隔6-18月检测一次以判断预后。如临床怀疑病情进展,需额外加测。


6 NT-proBNP在治疗检测中的价值


6.1 NT-proBNP在急性非稳定性心衰的治疗检测的价值


NT-proBNP是急性不稳定性HF很强的独立预测因素。


急性不稳定性心衰,对治疗有良好反应的患者,其NT-proBNP值下降迅速。住院时急性不稳性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平,对于急性期治疗的目标应为NT-ProBNP<4000ng/L。


检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点:基线/发作时(为诊断、分类和指导起始治疗)和感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当此类患者病情稳定时NT-proBNP仍升高,建议检验治疗方案是否充足,HF治疗目标和考虑心衰的预后。


6.2 NT-proBNP在慢性稳定性HF的治疗监测中的价值


对病情稳定患者NT-proBNP连续检测的变化率约为30%。


NT-proBNP水平会因证实有效的HF治疗而降低,治疗措施包括ACE抑制剂,血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、螺内酯、运动疗法或双室起搏等。以降低NT-proBNP水平为治疗目标的治疗能优化已证实有效的HF疗法并减少不良临床预后。


对于临床体征和/或NT-proBNP水平提示存在失代偿(升高>30%)时,治疗方案的调整,连续临床随访和复测NT-proBNP应考虑间隔在1-2周。


值得注意的是,当应用β受体阻滞剂后NT-proBNP会短暂升高这并不意味着存在临床失代偿。长期应用β受体阻滞剂后,其水平会下降。


7 NT-proBNP在其他情况中的应用


7.1 新生儿和儿科患者中的NT-proBNP检测


NT-ProBNP在出生后的初几小时内有明显升高,通常在一周后下降至正常浓度。


对于儿童急性呼吸困难,检测NT-proBNP有助于诊断或排除HF作为呼吸困难的病因。


患先天性心脏病的儿童,无论有否HF症状,其NT-proBNP水平通常较无器质性心脏病的儿童高。检测NT-proBNP有助于明确那些使用蒽环类药物有发展为心肌病风险的患者。


7.2 慢性肾病中的NT-proBNP检测


患慢性肾病(CKD)者,其NT-proBNP水平通常较无CKD者高;且在CKD程度与心脏疾病出现与严重程度平行的患者中,NT-proBNP水平并不能反应其清除的减少。与BNP比较,NT- proBNP对CKD患者预后的评估仍较好。


对于年龄<50,50-75和>75的截定值分别为450,900和1800ng/L,无需根据肾功能进一步调整。 对于特殊的年龄<50岁伴严重CKD患者,其NT-proBNP截定点可为1200ng/L。


7.3 理解肥胖者中的NT-proBNP


BNP和NT-proBNP水平在高BMI患者中较在低BMI患者中低。目前资料显示,这可能于合成或分泌减少而不是清除增多(可能只起很少的作用)有关。


与BNP截定点不同,无需按BMI对NT-proBNP阈值进行调整。共识推荐的NT-proBNP对急性呼吸困难预后评估的截定点(约1000ng/L)在所有BMI分类中效用相同。


作者:上海市第十人民医院 陈维


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