【临床心得】慢阻肺病人 自由呼吸不再难(后附“GOLD2017”更新要点)

摘要: 近日,在《健康报》社主办的“慢阻肺规范诊疗经验分享会”上,来自福建、浙江等地的多位青年医生分享了自己经典的慢

11-10 14:07 首页 健康报医生频道


近日,在《健康报》社主办的“慢阻肺规范诊疗经验分享会”上,来自福建、浙江等地的多位青年医生分享了自己经典的慢阻肺诊疗病例,通过专家点评和会上热烈讨论,参会者对于慢阻肺诊疗中需要注意的环节都有了更深刻的理解。大会主席、福建省人民医院洪旭初教授在会上介绍了“GOLD 指南”2017 年的更新要点,同时指出,我国对7 个地区、20245 名成年人进行调查,40 岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%,同时中国慢阻肺患者病情较重,代表病情较重的C、D 组患者比例高,在中国这一比例为81.6%,而在西方发达国家,C、D 组患者所占比例只有47%。这提示我们在临床实践中,针对不同患者的病情进行个体化治疗十分重要,需要将“GOLD 诊治策略”与中国临床的实践结合起来、总结经验,寻找适合中国国情和患者群体的治疗方案。

     

说到慢阻肺(COPD),我们想到的是“年老体弱、咳嗽喘息”,说到自由呼吸,我们想到的是“年富力强,青春活力”,这两组词语似乎是矛盾的。因为大多数COPD患者患病前后的生活状态迥异,患病前可以背上行囊,去想去的地方,呼吸自由的空气;患病后只能默默地坐在那里,不要说自由呼吸,甚至连最基本的生活都不能如常。


72岁的老方是一名慢阻肺患者,2014年1月,因为咳嗽、气急在杭州市萧山区某医院首次就诊。他是一名吸烟40余年的“老烟枪”,就诊时已经反复咳嗽20多年。开始只是干咳,偶尔有痰,他没有在意,近5年出现气急,尤其是爬楼、快步走等活动后,秋冬季特别明显,每年还会因为“气管炎发作”到卫生院输液治疗五六回。一周前老方感冒了,这次的气急、咳嗽特别严重,输液也不见好,只好到医院来看看,结果就被呼吸内科收住院了。


入院后,老方的血常规检查中白细胞正常,但中性粒细胞比例升高,CRP升高明显,血气分析在吸氧的情况下提示有二氧化碳潴留,甚至已经达到了Ⅱ型呼吸衰竭的程度,肺部CT虽然没有看见明确的感染灶和占位性病灶,但肺气肿、肺大泡都已经非常明显了。入院后经过抗感染、解痉平喘、化痰等一系列治疗,一周后老方的咳嗽气急好转,出院前做了肺功能评估,FVC、FEV1都较标准下降了很多,FEV1/FVC40%,FEV1甚至只有预计值的24.6%,属于极重度阻塞性肺通气功能障碍,COPD的症状评分量表CAT分值也有22分,在COPD的诊断中属于症状重、风险高的D组患者。综合这些情况,当时的医生给老方开具了吸入激素+支气管扩张剂的联合吸入制剂,住院期间的治疗效果还不错,老方就出院了。


然而,仅仅过了1个多月,老方再次入院了。这次咳嗽、气急等症状更明显了,甚至一度出现昏迷,这次查血气有合并呼吸衰竭,除了前次用的药物治疗,还用上了无创呼吸机。这次老方花了半个月才渐渐好转,出院前复查,无论是肺功能,还是CAT评分,都比前次更差了。老方一下没了信心:“在家里动也不敢动,穿个衣服就气急得很。白天在家里也一定要有人陪,老伴一点都走不开。”没有明显的感染病灶,也没有明确的合并症、并发症,为什么老方的疾病在出院后不久就再次发作了呢?原来,他没有戒烟,出院后药用完了,也没有复诊和继续用药。



慢性阻塞性肺疾病是一种常见的、可预防和治疗的疾病。老方的慢阻肺显然是由于长期吸烟而引起的,诱因没有消除,疾病当然也不能得到控制。当我们发现患者治疗效果不佳的时候,首先不应该盲目更换药物或者是加用药物,而应该先检查患者吸入装置的使用以及治疗依从性是否合格。GOLD指南中对COPD的治疗策略包括两个方面:药物治疗和非药物治疗,除了规范使用吸入制剂以外,患者的自我教育和管理、肺康复治疗、氧疗、营养支持等其他治疗也在COPD稳定期治疗中有着重要地位。



这次,我们除了给老方开具了吸入制剂,还教他简单的呼吸操、肺康复锻炼的方法,还让他配合家庭氧疗。老方听话了,认真地使用吸入制剂,把抽了40多年的烟也戒了,每天在家里吸氧,一有空就做呼吸操。治疗效果也很好,2014年出院后没有出现反复,2015年全年没有住院,只有2016年因为过年复吸香烟住了院。2017年复查肺功能,虽然还是极重度阻塞性肺通气功能障碍,但FVC和FEV1都较前好转了。老方自己也说:“现在可以去菜市场买菜了,还可以和别人一起打牌。老伴出门一天我也不怕了,白天基本可以照顾自己。”


老方的故事似乎已经告一段落,但从中我们还是能看出许多问题。在老方首次住院前的5年里,他反复在卫生院就诊和输液,但没有人告诉他需要检查一下肺功能,也没有人告诉他可能得了COPD,等到确诊时已经是最严重的D组患者了;老方首次住院就已经合并了呼吸衰竭,而他所就诊的卫生院仍在门诊替他输液治疗,没有人意识到他已经有了很高的猝死风险;首次出院后,老方脱离了监督和管理,完全处于一个放任自流的状态。不用说老方这样的普通民众,连基层医疗卫生人员对COPD的认知度都非常低,更谈不上规范化治疗了。



不过可喜的是,这种情况正在悄然改变。2017年1月,国务院印发《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》,慢性呼吸系统疾病也被纳入其中,肺功能检查将纳入40岁以上人群常规体检项目,这使得COPD首次有了系统而全面的防治规划,也给COPD的早发现、早诊断、早治疗和规范化诊治提供了可能。


“得慢阻肺真麻烦,喘气走路不安耽。分组治疗按指南,规范治疗有期盼。基层管理助平安,自由呼吸不再难。”希望我们的努力使每一个COPD的患者都能够自由呼吸。  (文/浙江省杭州市萧山区第一人民医院呼吸科  蔡莹)


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“GOLD2017”更新要点


 慢阻肺(COPD)是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。由美国学者自1998年成立了“GOLD小组”,制定并每年更新指南,旨在为COPD个体化治疗及评估管理等方面做出指导,使不同的个体患者都能从中受益。“GOLD2017”对多个章节进行了更新,主要涉及慢阻肺定义、综合评估工具、治疗方案等方面。


1.慢阻肺修改后的定义为:慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。首次将“持续的呼吸道症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制,炎症反应增加带来的结果更为直观展现。“持续的呼吸道症状”更贴近临床实践,给临床医生一个清晰提示,需要重视伴有慢性呼吸道症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)的患者。


2.ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组,肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据,而将肺功能从评估工具中独立出来。肺功能分级和症状及急性加重病史的评估分开更能凸显各自的作用,从而使治疗方案的推荐更加准确。


3.关于发病机制,新指南提出,慢性炎症导致肺结构性变化,小气道狭窄和肺实质破坏,最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩力。


4.在治疗管理中,增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。


5.强调要评估症状和未来急性加重的风险,并提供稳定期慢阻肺药物管理地图。介绍更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。提出详细的出院和跟进标准,包括综合护理。


6.详细介绍心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。新指南提出,合并症并不改变慢阻肺原有治疗方案,但同时应治疗合并症。心血管疾病是最常见和最为重要的合并症。骨质疏松和抑郁症也是重要合并症,常与健康状况不佳和疾病预后差有关,但经常被漏诊,需要临床医生关注。肺癌常常与慢阻肺并存,是患者死亡的主要原因。





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