晓平点评:暴发调查报告谁来写?这份点评有答案……

摘要: 暴发研究点评之名词解释\x26amp;调查亮点

11-11 13:00 首页 SIFIC感染官微

点评专家:倪晓平

文献检索:米宏霏 王广芬

专栏编辑:丁韧


MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study

(Cho  SY,et al. Lancet 2016, 388: 994–1001)

一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点


2015年发生在韩国的MERS疫情,尤其是MERS-CoV(MERS病毒)在医院内的传播与暴发,加速疫情进展,引发的后果及恐慌令人记忆犹新。


我们第二期的“晓平点评”专栏,为大家寻得一篇还原当时MERS-Cov感染暴发、调查、控制的研究报告,该文章内容详实,信息量大,倪教授将采用多视角分阶段的方法,分别从事件概述、调查亮点、MERS防控关键、如何撰写暴发报告等四个方面进行全面深度导读与点评,层层分析,带您“身临其境”感受那场暴发的全过程。


上期大家已经读完事件概述篇(晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇),本期继续跟随倪教授的脚步挖掘该项调查研究的亮点,调查者全面细致获取信息;精心设计统计分析;多学科协作配合……科学严谨的精神给小编留下深刻印象,希望您读后也会有此共鸣,有所思索!


调查亮点

这是发生于2015年在韩国的较大的,由一名MERS-CoV“超级传播者”引发的医院急诊室内的MERS-CoV感染暴发事件,共涉及感染者82例。为此,调查者启动了感染暴发的流行病学调查项目。该文的最大亮点:


1、利用患者的电子病历、医院安全监控视频和WCHs自我报告等方式,共梳理出893人,并一一进行追踪调查,登记到访急诊室的日期、地点和停留时间;流行病学调查是一项细致的工作,充分利用各种手段获取更多更完整的信息,这说明了作者考虑比较周全。流行病学调查如同公安机关的刑事案件侦缉,要把所有可疑对象均排查一遍,尽量做到不遗漏一个可疑分子。


2、通过上述的梳理,如何利用统计分析的方法,寻找出最大的感染风险。将上述排查出的893人,根据其所到过该急诊室的具体位置(有录像为依据),作者巧妙地将这些人员与指示病例暴露接触的密切程度,划分为3个组别,即,密切接触(在同一区域)、部分接触(一过性暴露)和没有接触(完全不在一个区域)。这样的暴露程度分组,一下子把一个非常复杂的问题简单化了,且给人以非常清晰的调查思路,迅速找到了关键问题的所在。这种以人群危险因素暴露强度进行分组比较,是临床流行病学的思考方式,非常值得我们在今后的感染暴发事件调查中借鉴。


3、利用分组统计分析出“组别特异性”潜伏期和发病率,这又是该文的一大亮点,通过3组比较分析,我们不难发现,3组的发病率分别为:A组20%(23/117),B组5%(3/58),C组1%(4/500)(p<0.0001);3组的潜伏期中位数为7d(范围:2–17, IQR 5–10),但是A组(5d)明显短于C组(11d),p<0.0001)。具有明显的感染“剂量”反应效应。这样的数据分析结果进一步提示,该急诊室内发生的MERS-CoV感染暴发事件,与易感者的暴露场所和密切程度有关联。


4、本文的调查设计、数据分析、图表及急诊室平面图制作、指示病例出现场所的标注等方面的处理,比较科学、清晰。即使没有去过这家首尔三星医学中心的人,看后会有一种身临其境的感觉。


为什么会有这么好的设计与制作,不知大家在看过文章的作者组构成后,有何感想。


本文作者均来自一家医院,但其人员所在的科室,让人看后情不自禁地感叹啊!该文的作者共来自该院的7、8个科室。当然,感染科首当其中,领衔整个暴发的流行病学调查。但是最后那位作者是来自该院生物统计团队(Biostatistics team)的,无关乎他们竟然可以把一个普通的直方图,制作的如此漂亮(见附图,原文图2)。目前,一些发达国家的医疗机构中对于临床流行病学均很重视,有独立的科室和在编人员,其职责就是负责本院的临床研究的设计、内外质量的控制和采集来数据的统计分析等。从而使医院的科研、论文质量等提升了几个等级。全文共计制图4张、制表2份,无不透露出生物统计人员的智慧和心血。


据了解,目前美国有60余家医院设立临床流行病学中心(室),而我国仅5、6家有类似的科室。感控人员手中有大量可以利用的数据,或者可根据医院面临的感控现实问题,去利用流行病学的思维,用生物统计的方法,开展高质量的临床干预和感染暴发调查,这是我国目前亟待解决的问题,也是制约我国感控事业发展的瓶颈。在中国的感控事业走过了30年的当下,我们呼吁需要有“懂感控、会研究”的复合型人才,为中国的感控事业由量到质的提升,发挥积极作用。


5、该文作者特别指出,在5月29日这一天到访该急诊室的人员中,无一人发生MERS-CoV感染。而根据调查资料显示,患者14于5月29日被告知有暴露MERS-CoV感染者(指患者1)史,而被立即实施了原地(急诊室内)隔离措施。文章作者在分析本次暴发事件认为,急诊室人满为患是主要的因素,与指示病例的密切接触是关键因素。但人员拥挤因素是如何影响病毒的传播呢,文章并未涉及。


在涉及本次感染暴发的传播途径的讨论中,作者没有就29日暴露的人群不发生感染的原因进行深入分析和讨论。同时,该急诊室全区域共用一套空调系统,以及急诊室的气流组织(是单向流,还是双向流等问题没有交代)等因素是否对MERS-CoV传播有推波助澜的作用,在文章的讨论中也没有涉及。同样,更没有交代该急诊室的日常环境清洁与消毒措施是否落实等问题。


应该说这是一篇有关MERS-CoV医院内感染暴发报告,写的非常认真、细致的文章,文章的统计分析、图表制作非常精致。遗憾的是有关暴发原因没有深入分析;29日没有一人感染的解释,也是一句话带过,有待进一步研究而了事。所以说,该文应该是篇好文章,但不属于上乘佳作。


名词解释


文章中出现了几个重要的名词,解释如下:


1、the index case:中文含义为:指示病例,在流行病学调查表示时经常使用到,同义的英文还包括,the primary case,  the patient zero;另外,也有文献采用首发病例(the initial patient);通俗地讲就是引发本次感染暴发的“元凶”。本文的直接指示病例是患者14,而间接指示病例,引爆韩国MERS-CoV感染暴发事件的是患者1。本文还透露了一个信息,患者1(68岁的男性)有意隐瞒曾经去沙特阿拉伯和卡塔尔旅游史。


2、The basic reproductive number:中文含义为:基本传染数,在流行病学的研

究中,是指某一种疾病在没有外力介入,所有的暴露人员对该病基本都没有免疫力的情况下,疾病经自然传播途径,由首发(原发)病例(the index case)传染给其他个体数量的平均数。基本传染数通常用R0来表示。R0=1:该传染病可能成为该地区的地方性(endemic)流行病;R0>1:该传染病会以指数方式散布,成为该地的流行病(epidemic);R0<1:疾病在一个相对独立的人群中呈自限性(self-limited)的传播链,或该传染病将逐渐消失。


不同传染性疾病其R0值是不同的,如,MERS的R0值=0.42~0.92;H1N1流感=1.31;SARS=2~3;流行性腮腺炎=10;麻疹=18。从上述不同疾病的R0值我们可以清晰地看到疾病在人群中传播的“能量”。


当然,这也与疾病的传播方式和传播特点,尤其是病原体在外界的抗力等因素有关。如,有研究(统计分析了122例确诊的MERS病例数据)显示,接触MERS指示病例后,R0值为0.88,但暴露地点发生医院内,则R0值=0.72;如发生在社区,R0值=0.16。两者相差4.5倍。从这一研究结果提示,疾病的R0值还与暴露发生的地点有关,同一疾病发生在医院内的R0值高于社区,这说明医院内存在有利于疾病传播的相关因素。这也是值得感控人员关注的问题,同时,也从另一个方面告知我们,如何寻找出医院内感染传播的危险因素,最大限度降低感染风险的隐患,是感控人员工作的技能,更是感控人工作的责任。


3、super-spreader:中文含义为:超级传播者。通常当一名感染者(指示病例)将疾病直接传播给≥5例的易感者时,该例即被认为是“超级传播者”。


读完本期调查亮点,是否让您对医院暴发调查研究有所领悟和启发?


敬请期待下一期“晓平点评”一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之MERS防控要点。


本节目预告,敬请期待:


  • 0926-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇

  • 1010-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点

  • 1017-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之MERS防控关键

  • 1024-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之暴发报告撰写


倪教授专栏文章:


图文编辑:小小牧童


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